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<form action="">
<fieldset>
<legend>Informações pessoais</legend><br />
<label>Nome: <input type="text" /></label><br /><br />
<label>Endereço: <input type"text" /></label><br /><br />
...outros controles coletando dados pessoais...
</fieldset>
<fieldset>
<legend>Histórico médico</legend><br />
<label><input type="checkbox" /> Alérgico</label><br />
<label><input type="checkbox" /> Tonteiras</label><br />
<label><input type="checkbox" /> Vacinação</label><br />
....outros controles para histórico médico...
</fieldset>
<fieldset>
<legend>Medicamentos em uso</legend>
<p>Está tomando algum médicamento?</p>
<label><input type="radio" /> Sim</label><br />
<label><input type="radio" /> Não</label><br /><br />
<label>Caso esteja tomando medicamento<br />
indique o nome e a dosagem diária:<br />
<textarea rows"5" cols="25"></textarea></label>
</fieldset>
</form>
