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<fieldset>
<legend>Pedido de Orçamento</legend>
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<label class="control-label" for="checkboxes">Modelos de caixas</label>
<div class="controls">
<label class="checkbox" for="checkboxes-0">
<input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-0" value="Caixa 1: TPM Alívio">
Caixa 1: TPM Alívio
</label>
<label class="checkbox" for="checkboxes-1">
<input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-1" value="Caixa 2: SHI Alívio">
Caixa 2: SHI Alívio
</label>
<label class="checkbox" for="checkboxes-2">
<input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-2" value="Caixa 3: " amar="" é""="">
Caixa 3: "Amar é"
</label>
</div>
</div>
<div class="control-group">
<label class="control-label" for="textinput">Quantidade de caixas</label>
<div class="controls">
<input id="textinput" name="textinput" type="text" placeholder="quantidade de caixas" class="input-large">
<p class="help-block">Ex.: 25</p>
</div>
