<link href="//maxcdn.bootstrapcdn.com/bootstrap/4.0.0/css/bootstrap.min.css" rel="stylesheet" id="bootstrap-css"> <script src="//maxcdn.bootstrapcdn.com/bootstrap/4.0.0/js/bootstrap.min.js"></script> <script src="//cdnjs.cloudflare.com/ajax/libs/jquery/3.2.1/jquery.min.js"></script> <!------ Include the above in your HEAD tag ----------> <div class="container"> <div class="row"> <form class="form-horizontal"> <fieldset> <!-- Form Name --> <legend>Bodenbelag</legend> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="textinput">Wann wurde der Boden verlegt</label> <div class="col-md-5"> <input id="textinput" name="textinput" placeholder="Monat.Jahr" class="form-control input-md" required="" type="text"> <span class="help-block">Bitte teilen Sie uns wenn möglich den Monat und das Jahr der Einbringung mit.</span> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="textinput">Wie hoch waren die Anschaffungskosten?</label> <div class="col-md-5"> <input id="textinput" name="textinput" placeholder="Euro Brutto" class="form-control input-md" type="text"> <span class="help-block">Sofern ein Kaufbeleg vorhanden, bitte ein Foto erstellen.</span> </div> </div> <!-- Select Basic --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="selectbasic">Sind Vorschäden wie Aufquellungen an den Nähten erkennbar?</label> <div class="col-md-5"> <select id="selectbasic" name="selectbasic" class="form-control"> <option value="1">-- Bitte wählen --</option> <option value="2">schwach</option> <option value="">gut sichtbar</option> <option value="">stark</option> <option value="">Nein, die Plattenkanten und Stöße heben sich im Gegenlicht nicht ab.</option> </select> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="textinput">Bodenfläche des betroffenen Raumes bitte von Wand zu Wand mit einem Maßstab ausmessen (in m²).</label> <div class="col-md-5"> <input id="textinput" name="textinput" placeholder="qm" class="form-control input-md" required="" type="text"> <span class="help-block">Übernehmen Sie keine Angaben aus Angeboten. Eingabe nur Zahlen mit 2 Kommastellen. Keine Buchstaben oder Sonderzeichen möglich! Messen Sie lediglich den betroffenen Raum aus, der durch eine Tür oder Türen geschlossen werden kann.</span> </div> </div> <!-- Select Basic --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="selectbasic">Ist das gleiche Material auch in Nachbarräumen verlegt?</label> <div class="col-md-5"> <select id="selectbasic" name="selectbasic" class="form-control"> <option value="1">-- bitte wählen --</option> <option value="2">JA</option> <option value="">NEIN</option> </select> </div> </div> <!-- Select Basic --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="selectbasic">Wie sind diese Räume voneinander getrennt?</label> <div class="col-md-5"> <select id="selectbasic" name="selectbasic" class="form-control"> <option value="1">-- bitte wählen --</option> <option value="2">Tür</option> <option value="">Durchgang</option> <option value="">Durchgang mit einer Breite über 1m</option> </select> </div> </div> <!-- Select Basic --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="selectbasic">Wurde eine Fußleiste verbaut?</label> <div class="col-md-5"> <select id="selectbasic" name="selectbasic" class="form-control"> <option value="1">-- bitte wählen --</option> <option value="2">JA</option> <option value="">NEIN</option> </select> </div> </div> <!-- Select Basic --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="selectbasic">Haben sie das Gewerk in Eigenleistung erstellt?</label> <div class="col-md-5"> <select id="selectbasic" name="selectbasic" class="form-control"> <option value="1">-- bitte wählen --</option> <option value="2">JA</option> <option value="">NEIN</option> <option value="">KEINE AHNUNG</option> </select> </div> </div> <!-- Select Basic --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="selectbasic">Beabsichtigen Sie den Schaden in Eigenleistung zu beseitigen?</label> <div class="col-md-5"> <select id="selectbasic" name="selectbasic" class="form-control"> <option value="1">-- bitte wählen --</option> <option value="2">JA</option> <option value="">NEIN</option> </select> </div> </div> <!-- Select Basic --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="selectbasic">Ist noch verwertbares Restmaterial vorhanden?</label> <div class="col-md-5"> <select id="selectbasic" name="selectbasic" class="form-control"> <option value="1">-- bitte wählen --</option> <option value="2">JA</option> <option value="">NEIN</option> </select> </div> </div> <!-- Textarea --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="textarea">Möchten Sie den Schaden noch zusätzlich dokumentieren?</label> <div class="col-md-4"> <textarea class="form-control" id="textarea" name="textarea">*optional</textarea> </div> </div> <!-- Textarea --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="textarea">Wenn Sie möchten, können Sie uns hier noch zusätzliche Informationen übermitteln.</label> <div class="col-md-4"> <textarea class="form-control" id="textarea" name="textarea">*optional</textarea> </div> </div> <!-- Button (Double) --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="button1id"></label> <div class="col-md-8"> <button id="button1id" name="button1id" class="btn btn-primary">ZURÜCK</button> <button id="button2id" name="button2id" class="btn btn-success">WEITER</button> </div> </div> </fieldset> </form> </div> </div>