<link href="//netdna.bootstrapcdn.com/bootstrap/3.2.0/css/bootstrap.min.css" rel="stylesheet" id="bootstrap-css"> <script src="//netdna.bootstrapcdn.com/bootstrap/3.2.0/js/bootstrap.min.js"></script> <script src="//code.jquery.com/jquery-1.11.1.min.js"></script> <!------ Include the above in your HEAD tag ----------> <form class="form-horizontal"> <fieldset> <!-- Form Name --> <legend>Ficha médica del alumn@</legend> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="contactoEmergencia">Contacto alternativo</label> <div class="col-md-5"> <input id="contactoEmergencia" name="contactoEmergencia" placeholder="" class="form-control input-md" required="" type="text"> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="telefonosContacto">Tel(s) contacto</label> <div class="col-md-5"> <input id="telefonosContacto" name="telefonosContacto" placeholder="" class="form-control input-md" required="" type="text"> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="medicoParticular">Médico particular</label> <div class="col-md-5"> <input id="medicoParticular" name="medicoParticular" placeholder="" class="form-control input-md" type="text"> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="telefonosMedico">Tel(s) médico</label> <div class="col-md-5"> <input id="telefonosMedico" name="telefonosMedico" placeholder="" class="form-control input-md" type="text"> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="clinica">Clínica</label> <div class="col-md-5"> <input id="clinica" name="clinica" placeholder="" class="form-control input-md" type="text"> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="fechaChequeo">Ultimo chequeo</label> <div class="col-md-4"> <input id="fechaChequeo" name="fechaChequeo" placeholder="" class="form-control input-md" type="text"> <span class="help-block">(dd-mm-aaaa)</span> </div> </div> <!-- Select Basic --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="tipoSangre">Tipo sanguíneo</label> <div class="col-md-2"> <select id="tipoSangre" name="tipoSangre" class="form-control"> <option value="-">(!)</option> <option value="A+">A+</option> <option value="A-">A-</option> <option value="B+">B+</option> <option value="B-">B-</option> <option value="AB+">AB+</option> <option value="AB-">AB-</option> <option value="O+">O+</option> <option value="O-">O-</option> </select> </div> </div> <!-- Textarea --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="medicamentos">Medicamentos con/sin receta</label> <div class="col-md-4"> <textarea class="form-control" id="medicamentos" name="medicamentos"></textarea> </div> </div> <!-- Multiple Checkboxes (inline) --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="vacunas">Vacunas</label> <div class="col-md-4"> <label class="checkbox-inline" for="vacunas-0"> <input name="vacunas" id="vacunas-0" value="1" type="checkbox"> BGC </label> <label class="checkbox-inline" for="vacunas-1"> <input name="vacunas" id="vacunas-1" value="1" type="checkbox"> HB </label> <label class="checkbox-inline" for="vacunas-2"> <input name="vacunas" id="vacunas-2" value="1" type="checkbox"> Polio </label> <label class="checkbox-inline" for="vacunas-3"> <input name="vacunas" id="vacunas-3" value="1" type="checkbox"> Penta </label> <label class="checkbox-inline" for="vacunas-4"> <input name="vacunas" id="vacunas-4" value="1" type="checkbox"> SRP </label> <label class="checkbox-inline" for="vacunas-5"> <input name="vacunas" id="vacunas-5" value="1" type="checkbox"> DPT </label> <label class="checkbox-inline" for="vacunas-6"> <input name="vacunas" id="vacunas-6" value="1" type="checkbox"> Flu </label> </div> </div> <!-- Multiple Checkboxes --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="condiciones">Marque si aplica. Por favor explique en comentarios, abajo</label> <div class="col-md-4"> <div class="checkbox"> <label for="condiciones-0"> <input name="condiciones" id="condiciones-0" value="1" type="checkbox"> Está bajo cuidado médico </label> </div> <div class="checkbox"> <label for="condiciones-1"> <input name="condiciones" id="condiciones-1" value="1" type="checkbox"> Sufre alguna enfermedad crónica </label> </div> <div class="checkbox"> <label for="condiciones-2"> <input name="condiciones" id="condiciones-2" value="1" type="checkbox"> Sufre resfriados frecuentemente </label> </div> <div class="checkbox"> <label for="condiciones-3"> <input name="condiciones" id="condiciones-3" value="1" type="checkbox"> Frecuentes dolores de cabeza, espalda, piernas, etc. </label> </div> <div class="checkbox"> <label for="condiciones-4"> <input name="condiciones" id="condiciones-4" value="1" type="checkbox"> Antecedentes familiares de enfermedades </label> </div> <div class="checkbox"> <label for="condiciones-5"> <input name="condiciones" id="condiciones-5" value="1" type="checkbox"> Actividad física limitada </label> </div> <div class="checkbox"> <label for="condiciones-6"> <input name="condiciones" id="condiciones-6" value="1" type="checkbox"> Ha estado fuera del colegio por enfermedad o accidente </label> </div> <div class="checkbox"> <label for="condiciones-7"> <input name="condiciones" id="condiciones-7" value="1" type="checkbox"> Alérgico a algún medicamento, comida u otros </label> </div> <div class="checkbox"> <label for="condiciones-8"> <input name="condiciones" id="condiciones-8" value="1" type="checkbox"> Usa lentes </label> </div> </div> </div> <!-- Textarea --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="comentario_medico">Comentarios</label> <div class="col-md-4"> <textarea class="form-control" id="comentario_medico" name="comentario_medico"></textarea> </div> </div> <!-- Button (Double) --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="btnGuardar"></label> <div class="col-md-8"> <button id="btnGuardar" name="btnGuardar" class="btn btn-success">Guardar</button> <button id="btnCancelar" name="btnCancelar" class="btn btn-warning">Cancelar</button> </div> </div> </fieldset> </form>