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form-control" id="select" name="select"> <option value="seleziona"> Seleziona </option> <option value="medico"> Medico </option> <option value="professionista_sanitario"> Professionista Sanitario </option> <option value="oss"> OSS </option> </select> </div> </div> <div class="form-group altro_control"> <label class="control-label " for="text"> Professione </label> <input class="form-control" id="text" name="text" type="text"/> </div> <!-- Multiple Checkboxes (inline) --> <div class="form-group medico_control"> <label class="control-label " for="text"> Area specialistica principale </label> <div class="row"> <div class="col-md-4"> <label class="checkbox-inline margin-left" for="checkboxes-0"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-0" value="allergologo"> allergologo </label> <label class="checkbox-inline" for="checkboxes-1"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-1" value="anatomopatologo"> anatomopatologo </label> <label class="checkbox-inline" 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</label> <div class="row"> <div class="col-md-4"> <label class="margin-left checkbox-inline" for="checkboxes-0"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-0" value="fisioterapista"> fisioterapista </label> <label class="checkbox-inline" for="checkboxes-1"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-1" value="logopedista"> logopedista </label> <label class="checkbox-inline" for="checkboxes-2"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-2" value="dietista">dietista </label> <label class="checkbox-inline col-md-12" for="checkboxes-3"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-3" value="ostetrica"> ostetrica </label> <label class="checkbox-inline" for="checkboxes-4"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-4" value="tecnico sanitario di radiologia medica"> tecnico sanitario di radiologia medica </label> <label class="checkbox-inline" for="checkboxes-5"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-5" value="terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva"> terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva </label> <label class="checkbox-inline" for="checkboxes-6"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-6" value="igienista dentale"> igienista dentale </label> </div> <div class="col-md-4"> <label class="margin-left checkbox-inline" for="checkboxes-7"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-7" value="tecnico sanitario di neuro fisiopatologia"> tecnico sanitario di neuro fisiopatologia </label> <label class="checkbox-inline" for="checkboxes-8"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-8" value="infermiere pediatrico"> infermiere pediatrico </label> <label class="checkbox-inline" for="checkboxes-9"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-9" value="tecnico della riabilitazione psichiatrica"> tecnico della riabilitazione psichiatrica </label> <label class="checkbox-inline" for="checkboxes-10"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-10" value="podologo"> podologo </label> <label class="checkbox-inline" for="checkboxes-11"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-11" value="tecnico sanitario di laboratorio"> tecnico sanitario di laboratorio </label> <label class="checkbox-inline" for="checkboxes-12"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-12" value="tecnico di fisiopatologia cardiocircolatoria"> tecnico di fisiopatologia cardiocircolatoria </label> <label class="checkbox-inline" for="checkboxes-13"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-13" value="ortottista"> ortottista </label> </div> <div class="col-md-4"> <label class="margin-left checkbox-inline" for="checkboxes-14"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-14" value="infermiere"> infermiere </label> <label class="checkbox-inline" for="checkboxes-15"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-15" value="tecnico della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro"> tecnico della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro </label> <label class="checkbox-inline" for="checkboxes-16"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-16" value="tecnico audioprotesista"> tecnico audioprotesista </label> <label class="checkbox-inline" for="checkboxes-17"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-17" value="tecnico ortopedico"> tecnico ortopedico </label> <label class="checkbox-inline" for="checkboxes-18"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-18" value="educatore professionale"> educatore professionale </label> <label class="checkbox-inline" for="checkboxes-19"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-19" value="tecnico audiometrista"> tecnico audiometrista </label> <label class="checkbox-inline" for="checkboxes-20"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-20" value="terapista occupazionale"> terapista occupazionale </label> <label class="checkbox-inline" for="checkboxes-21"> <input type="checkbox" name="checkboxes" id="checkboxes-21" value="assistente sanitario"> assistente sanitario </label> </div> </div> </div> <div class="row blsd_control"> <div class="form-group col-md-6" id="div_radio"> <label class="control-label " for="radio"> BLSD? </label> <div class=""> <label class="radio-inline"> <input name="radio" type="radio" value="SI"/> SI </label> <label class="radio-inline"> <input name="radio" type="radio" value="NO"/> NO </label> </div> </div> <div class="form-group col-md-6"> <label class="control-label " for="date1"> Scadenza BLSD </label> <input class="form-control" id="date1" name="date1" placeholder="MM/DD/YYYY" type="text"/> </div> </div> <div class="form-group esperienza_control" id="div_radio1"> <label class="control-label " for="radio1"> Esperienza </label> <div class=""> <label class="radio-inline"> <input name="radio1" type="radio" value="Domiciliare"/> Domiciliare </label> <label class="radio-inline"> <input name="radio1" type="radio" value="Reparto"/> Reparto </label> <label class="radio-inline"> <input name="radio1" type="radio" value="Entrambe"/> Entrambe </label> <label class="radio-inline"> <input name="radio1" type="radio" value="Nessuna"/> Nessuna </label> </div> </div> </fieldset> <!-- DISPONIBILITA' --> <fieldset> <legend>Disponibilità</legend> <div class="form-group "> <label class="control-label "> Automunito? </label> <div class=""> <div class="radio-inline"> <label class="radio"> <input name="radio2" type="radio" value="SI"/> SI </label> </div> <div class="radio-inline"> <label class="radio"> <input name="radio2" type="radio" value="NO"/> NO </label> </div> </div> </div> <div class="form-group "> <label class="control-label " for="text1"> Zona operativa prevalente </label> <input class="form-control" id="text1" name="text1" type="text"/> </div> <div class="form-group" id="div_checkbox"> <label class="control-label " for="checkbox"> Giorni </label> <div class=" "> <label class="checkbox-inline"> <input name="checkbox" type="checkbox" value="Lun"/> Lun </label> <label class="checkbox-inline"> <input name="checkbox" type="checkbox" value="Mar"/> Mar </label> <label class="checkbox-inline"> <input name="checkbox" type="checkbox" value="Mer"/> Mer </label> <label class="checkbox-inline"> <input name="checkbox" type="checkbox" value="Giov"/> Giov </label> <label class="checkbox-inline"> <input name="checkbox" type="checkbox" value="Ven"/> Ven </label> <label class="checkbox-inline"> <input name="checkbox" type="checkbox" value="Sab"/> Sab </label> <label class="checkbox-inline"> <input name="checkbox" type="checkbox" value="Dom"/> Dom </label> <span class="help-block" id="hint_checkbox"> I tuoi giorni disponibili </span> </div> </div> <!-- FASCIA ORARIA --> <div class="form-group"> <label class="control-label" for="checkboxes">Disponibilità oraria</label> <div class="row"> <div class="form-group col-md-6"> <label class="control-label " for="text"> Dalle ore </label> <input class="form-control" id="text" name="text" type="text"/> </div> <div class="form-group col-md-6"> <label class="control-label " for="text"> Alle ore </label> <input class="form-control" id="text" name="text" type="text"/> </div> </div> </div> </fieldset> <!-- CONDIZIONI CONTRATTUALI --> <fieldset> <legend>Condizioni Contrattuali</legend> <div class="form-group "> <label class="control-label " for="textarea"> Condizioni Contrattuali </label> <textarea class="form-control" cols="78" id="textarea" name="textarea" rows="10" disabled>Dolore officia aliqua eiusmod sed in aliqua voluptate laborum ut cillum reprehenderit sunt pariatur sed elit ut consequat proident ut magna dolor esse quis in adipisicing dolore nostrud minim dolore excepteur quis consectetur consequat eiusmod eu quis. </textarea> </div> </fieldset> <fieldset> <legend>Condizioni Contrattuali</legend> <div class="form-group "> <label class="control-label " for="textarea"> Condizioni Contrattuali </label> <textarea class="form-control" cols="78" id="textarea" name="textarea" rows="10" disabled>Dolore officia aliqua eiusmod sed in aliqua voluptate laborum ut cillum reprehenderit sunt pariatur sed elit ut consequat proident ut magna dolor esse quis in adipisicing dolore nostrud minim dolore excepteur quis consectetur consequat eiusmod eu quis. </textarea> </div> <div class="form-group" id="div_radio1"> <div class=""> <label class="radio-inline"> <input name="radio1" type="radio" value="Domiciliare"/> Acconsento </label> <label class="radio-inline"> <input name="radio1" type="radio" value="Reparto"/> Nego </label> </div> </div> </fieldset> <fieldset> <legend>Informativa sul trattamento dei dati</legend> <div class="form-group "> <label class="control-label " for="textarea"> Informativa sul trattamento dei dati </label> <textarea class="form-control" id="textarea" name="textarea" rows="10" disabled>Dolore officia aliqua eiusmod sed in aliqua voluptate laborum ut cillum reprehenderit sunt pariatur sed elit ut consequat proident ut magna dolor esse quis in adipisicing dolore nostrud minim dolore excepteur quis consectetur consequat eiusmod eu quis. </textarea> </div> <div class="form-group" id="div_radio1"> <div class=""> <label class="radio-inline"> <input name="radio1" type="radio" value="Domiciliare"/> Acconsento </label> <label class="radio-inline"> <input name="radio1" type="radio" value="Reparto"/> Nego </label> </div> </div> </fieldset> <fieldset> <legend>Consensi al trattamento dei dati</legend> <div class="form-group" id="div_radio1"> <label class="control-label " for="textarea"> Consensi al trattamento dei dati </label> <p>Il sottoscritto interessato, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, (documento di informativa n. 6912.1.156592.201842): Consenso a trattare i dati comuni per le attività indispensabili al proseguimento del rapporto: presta il suo consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità indicate nella suddetta informativa come necessarie per permettere al Titolare una corretta gestione del rapporto ed un congruo trattamento dei dati stessi.</p> <div class=""> <label class="radio-inline"> <input name="radio1" type="radio" value="Domiciliare"/> Acconsento </label> <label class="radio-inline"> <input name="radio1" type="radio" value="Reparto"/> Nego </label> </div> </div> <div class="form-group" id="div_radio1"> <label class="control-label " for="textarea"> Consenso al trattamento dei dati sensibili e/o giudiziari: </label> <p>consapevole che il trattamento potrà riguardare alcuni dati definiti sensibili o giudiziari di cui all'art.4 comma 1 lett. d) ed e), nonchè art.26 del D.lgs.196/2003, ed in particolare: Convinzioni filosofiche o di altro genere, Convinzioni religiose, Origini razziali o etniche, Stato di salute, Vita sessuale, presta il suo libero consenso al trattamento dei propri dati personali sensibili come risultante dalla suddetta informativa, limitatamente comunque al rispetto di ogni altra condizione imposta per legge.</p> <div class=""> <label class="radio-inline"> <input name="radio1" type="radio" value="Domiciliare"/> Acconsento </label> <label class="radio-inline"> <input name="radio1" type="radio" value="Reparto"/> Nego </label> </div> </div> <div class="form-group" id="div_radio1"> <label class="control-label " for="textarea"> Consenso a trattamenti ulteriori, non indispensabili per la continuazione del rapporto: </label> <p>presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per le finalità facoltative di invio di informazioni promozionali tramite email.</p> <div class=""> <label class="radio-inline"> <input name="radio1" type="radio" value="Domiciliare"/> Acconsento </label> <label class="radio-inline"> <input name="radio1" type="radio" value="Reparto"/> Nego </label> </div> </div> <div class="form-group text-right"> <div> <button class="btn btn-success" name="submit" type="submit"> Invia </button> </div> </div> </fieldset> <!-- !CONDIZIONI CONTRATTUALI --> </form> </div> </div> </div>

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